自ESC 2001会议公布雷帕霉素涂层支架显著降低再狭窄以来，DES的应用迅速推广。五年内全世界接受药物洗脱支架（Drug-eluting Stent，DES）治疗的患者达到600万例，在美国、欧洲某些国家、日本和中国，DES的应用占所有植入支架的80%以上。

    大量临床试验均证实，与金属裸支架（Bare Metal Stent， BMS）对比，DES显著降低支架内再狭窄，即使糖尿病患者、小血管、长病变的再狭窄率也仅为8.9%。但随着病例的累积，人们并未发现总死亡率和心肌梗死率的下降。同时，DES治疗所致晚期血栓形成增加也越来越引起人们关注。 所以，心血管工作者有必要对药物洗脱支架的临床获益进行重新评价。

    应该如何评估DES治疗的临床预后?需要提醒心血管工作者的是，我们现在累积的数据仅证实DES确实可以减少再狭窄的发生，但尚没有数据显示与BMS比较DES可以改善心血管患者的最终终点。这里的最终终点指的是总死亡率和心肌梗死率。 本次大会上公布了针对DES血栓风险的两项荟萃分析。4年随访表明，雷帕霉素涂层支架组的死亡率和心肌梗死率为6.3%，显著高于BMS组（3.9％），有统计学意义（P=0.03）。接受DES治疗的患者中，不但心脏原因的死亡明显增加，非心脏原因（尤其癌症）的风险也明显增加，在DES组的4年内有36例非心脏性死亡，其中15例死于癌症（包括淋巴癌、肺癌、前列腺癌、胰腺癌、肾癌和直肠癌）。

    所以，与会专家呼吁应尽快成立由政府、学术机构等各方代表组成的评估机构，对DES进行相对客观、公正、科学的评价：一是需要更长时间的观察随访（至少5年或者更长）；二是需要进行一些有效试验，对心肌梗死、心脏性死亡和总死亡率等重要临床预后终点进行评价。

    近期讨论最多的就是DES致血栓问题。DES的涂层药物抑制动脉壁平滑肌细胞增生，是其减少再狭窄的机理；但它同时抑制血管内皮细胞修复，而内皮完整是预防血栓的最重要的屏障。 2003年10月，美国食品药品管理局（FDA）共收到290余例雷帕霉素洗脱支架相关的血栓形成报告。这些不良事件都发生在支架植入术后30天内，共导致60余例患者死亡。据此，FDA曾发出警示，要求各企业对产品上市后安全性资料进行收集和密切监测。随后的短期随访并未显示DES与BMS相比，血栓形成增加。但随着随访时间的延长，DES发生晚期血栓的风险增加。美国Cleveland Clinical Foundation（国际上做PCI最多的中心之一）发现，DES植入后血栓发生的高峰时间平均18个月，明显滞后于BMS（平均4个月），进一步长期随访DES的安全性十分必要。 此次会议上，基础医学研究者指出，他们在早期动物实验中就观察到药物涂层延缓冠状动脉的内皮修复，并一直在强调DES的血栓危险性，遗憾的是他们的警示长期得不到人们的关注。 如何平衡再狭窄减少和血栓形成增加显得尤为重要。支架内再狭窄是一个缓慢的渐进过程，很少导致突然的死亡；而一旦出现血栓形成，可能是立即出现心肌梗死，甚至猝死。研究显示，与BMS对比，DES确实能显著减少再狭窄，但主要体现在小血管（直径<3mm）、长病变和糖尿病患者；而在直径≥3mm的血管简单病变，未能见到DES有减少再狭窄的优势。同时，DES植入后，联合使用预防血栓的抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷6个月之后，继续用阿司匹林，停用氯吡格雷，继续随访一年，DES组患者的心脏性死亡率和心肌梗死率为4.9%，而BMS组为1.3%（P=0.01）。所以，在DES减少再狭窄的同时，充分评估其血栓风险显得尤为重要。只有充分平衡两者的矛盾才可能使患者获得最大临床受益。 

    如前所述，近年来我国接受DES植入的患者大幅增加。关注DES安全性隐患对我国心血管工作者来说显得更为重要。当然，我们也没有必要惶恐，尽管初步数据显示DES存在安全性隐患，但绝对数字并不大。与会专家建议：可以延长术后阿司匹林和氯吡格雷联合治疗时间，预防晚期血栓的发生，疗程从目前指南建议的9~12个月延长至2年，但必须注意双重抗凝治疗所致的出血风险。

    如前所述，本次会议公布的荟萃分析显示，接受DES治疗的患者中，不但心脏原因的死亡明显增加，随着随访的延长，非心脏原因（尤其癌症）的风险也明显增加。 非心脏性死亡增多的原因尚不清楚，与会专家提出可能与DES涂层药物降低人体免疫机制、促发炎症感染有关：设计者和临床医生都认为涂层药物很快就会释放消失，但其在体内的释放时间长于原来的设想。一方面，这些药物抑制机体免疫，增加肿瘤或感染的风险；另一方面，药物也可能促进炎症发展、活跃，而炎症正是加快动脉粥样硬化、促进血栓形成的重要机制。

    本次大会的另一个重点是强调贯彻指南，规范介入治疗。加拿大专家Samil Yusuf指出，过度的使用PCI技术已经偏离了心脏病学的方向，这一状况需要扭转。明确PCI治疗的目标人群显得尤为重要。

    介入治疗可以迅速挽救急性冠心病患者的生命。对于ST段抬高的心肌梗死，及早实施PCI（Primary/Direct PCI）或经静脉溶栓开放梗死相关动脉是挽救心肌和生命的关键措施。无ST段抬高的急性冠脉综合征（ACS）患者，尤其是非高危患者，不宜过早过激进行PCI治疗，以免增加严重心血管事件的风险，即“早期风险”。试验结果显示，对于这些患者应进行危险分层：高危患者72小时内冠状动脉造影，进行血管重建术；低、中危患者首先接受药物治疗，待病情稳定后进行评估，确定下一步干预策略。 对于稳定性心绞痛患者应严格掌握适应证，不宜过度使用介入。PCI治疗的目的主要是缓解症状，而不是改善预后。对这部分患者，保持斑块稳定和控制症状才是最重要的。应用他汀强化降脂，稳定斑块；服用阿司匹林/氯吡格雷预防血栓；使用β-受体阻滞剂、ACE-I控制血压；同时控制好血糖，很多患者的症状都可以得到改善。所以，对于相当多的稳定性心绞痛患者并不需要介入治疗，否则可能会适得其反。

    可见，真正需要介入治疗的患者是那些患有急性心肌梗死、高危不稳定性心绞痛、药物治疗不能控制的顽固心绞痛病人。对于稳定性心绞痛患者应严格掌握适应症，不宜过度使用PCI技术。选择介入技术时，我们应该综合评估。对现有的数据进行分析显示，对于≥3mm的大血管病变，应使用廉价的BMS；对于糖尿病、小血管、长病变可选用DES，二者大概各占50%；而对于左主干和多支病变（尤其伴有糖尿病的患者），仍然应该首先考虑搭桥手术！