高血压和高胆固醇水平是最主要的心血管危险因素   

    2002年世界卫生组织报告显示，高胆固醇血症（>4.5 mmol/L）和血压升高（SBP>115 mm Hg）是最主要的心血管疾病危险因素。相当高比例的人群同时存在这两种危险因素。中国的胆固醇水平与心血管疾病相关性的流行病学研究显示，即使在胆固醇水平较低的人群中，胆固醇水平仍然与冠心病死亡率直接相关（图1A）。血压水平与心血管疾病相关性的研究显示，虽然血压水平越高，冠心病危险越高，但是在血压水平轻度升高的人群中，冠心病事件的发生率是最高的（图1B）。

    因此，理想的心血管疾病预防策略应当建立在下列认识的基础上：①高血压、高胆固醇水平是冠心病和卒中的两大主要危险因素；②大部分发生冠心病和卒中的患者，其血压和胆固醇水平是异常的，但并不是显著升高；③如果仅仅治疗单个危险因素显著升高的人群，势必遗漏大多数有心血管疾病危险的患者，因而无法有效预防冠心病和卒中。

    图1 A. 9021例中国人随访8~13年—不同胆固醇水平的冠心病死亡相对危险  

  

     图1B. 不同血压水平的冠心病危险
                    
    降压/降脂联合干预，更有效预防心血管疾病   

    Bryan Williams教授指出：“仅干预一项危险因素不足以充分预防心血管疾病。这可能是未来10年内我们应当始终秉承的观点。这一观点将有利于持续减少心血管疾病负担。” 

    表1. 有关他汀类药物的临床研究

    在降压治疗基础上加用降脂治疗，可进一步降低心血管危险  多项有关他汀类药物的临床研究证实，即使对于已经接受治疗的高血压患者，常规降脂治疗仍可进一步使终点事件发生危险降低15%~48%，其降低幅度与血压正常患者相当（表1）。最新发表于《英国医学杂志》的随机对照临床研究荟萃分析表明：在无心血管疾病的人群中，他汀仍可改善生存率、减少主要心脑血管事件。
 

图2. ASCOT-LLA——主要终点（非致死性心肌梗死和致死性冠心病） ASCOT-LLA--致死性和非致死性卒中  

    著名的ASCOT研究是证实在降压治疗基础上，他汀在心血管疾病一级预防领域疗效的重要循证医学证据。ASCOT研究包含降压(ASCOT-BPLA)和降脂(ASCOT-LLA)两个分支。其中，降压分支对新的降压治疗方案(氨氯地平±培哚普利)与传统的降压治疗方案(阿替洛尔±苄氟噻嗪)进行对比，研究在随访5.5年后因为新降压治疗方案获益显著而提前终止。降脂分支研究在胆固醇水平≤6.5 mmol/L的高血压患者(受试者为10 305例)中比较了阿托伐他汀10 mg与安慰剂的疗效。ASCOT-LLA回答了一个重要问题：在一级预防领域，降压治疗基础上常规使用他汀类药物收益如何？降脂分支原计划随访5年，在平均随访到3.3年时，因为阿托伐他汀组获益显著而提前终止。结果显示：在降压治疗基础上，阿托伐他汀进一步使主要终点（非致死性心肌梗死和致死性冠心病）发生危险降低36%（P=0.0005）；使致死性和非致死性卒中发生危险降低27%（P=0.0236）（图2）。因此，对于高危患者的心血管疾病预防而言，单纯降压治疗是不够的。ASCOT-LLA研究还表明，在不同的降压治疗方案基础上阿托伐他汀的治疗收益有所不同。在氨氯地平为基础的降压治疗组中，阿托伐他汀进一步使非致死性心肌和致死性冠心病发生危险降低53%（P<0.001）；在β受体阻滞剂为基础的降压治疗方案中，阿托伐他汀进一步使上述终点的发生危险降低16%，与加用安慰剂相比无显著差异（P=0.30）（图3）。

    图3. ASCOT-LLA 2X2分析――主要终点（非致死性心肌梗死和致死性冠心病）