福建省立医院  浦晓东
　　在心力衰竭（HF）的优化管理中，合并症的管理已经从次要考虑变成最重要的因素之一。这是今年5月21~24日在意大利佛罗伦萨召开的ESC-HF年会上发布的《2016 ESC急慢性HF诊疗指南》中带来的新信息，成为这次年会的一大关注点。福建省医学会心血管病学分会主任委员、福建省心血管病介入治疗质控中心主任、福建省立医院浦晓东教授为我们带来了这方面的更多内容。
　　管理HF合并症的重要性
　　贝尔格莱德大学医学院的Seferovic教授评论说：“没有一位HF患者是简单的患者”，因而“合并症就可能是诊断和治疗HF最重要的方面之一”。新指南指出，HF患者合并症的治疗之所以重要，主要有以下几个原因：
　　（1）影响HF的诊断，例如呼吸困难的原因容易与COPD混淆；
　　（2）加重HF症状，进一步损害患者的生活质量；
　　（3）为1~3个月再次住院的主要原因，加重住院负担，增加死亡率；
　　（4）影响HF的治疗方案，例如，ACEI在某些严重肾功能不全患者中为禁忌，β受体阻滞剂在哮喘患者中为相对禁忌；
　　（5）由于合并症在临床试验中多为排除标准，对HF治疗的循证证据较为有限，当HF存在合并症时，干预的疗效和安全常缺乏依据；
　　（6）用于治疗合并症的药物可能加重HF，例如治疗关节炎的NSAIDS、某些抗癌药物等；
　　（7）治疗HF与治疗合并症的药物之间相互作用，导致疗效降低，安全性变差，副作用发生。例如用于HFrEF的β受体阻滞剂和用于COPD及哮喘的β受体激动剂。
　　主要HF合并症的管理
　　本届ESC-HF年会上的合并症专题中，共有12位专家就HF合并症的管理进行了讲解。新指南中提及的合并症有心绞痛及冠心病、恶病质和肌肉减少症、癌症、中枢神经系统(包括抑郁症、卒中和自主功能障碍)、糖尿病、勃起功能障碍、痛风和关节炎、钾异常、高脂血症、高血压、缺铁和贫血、肾功能异常（包括慢性肾病、急性肾损伤、心肾综合征和前列腺梗阻）、肺部疾病（包括哮喘及慢性阻塞性肺疾病）、肥胖、睡眠障碍和睡眠呼吸障碍以及心脏瓣膜病等共计16个分类。下面就部分专家重点介绍的4类合并症作一简介。
　　1. 糖尿病
　　血糖异常和糖尿病在HF患者中非常常见，糖尿病与HF的疾病进程和预后显著相关。HFrEF患者中，无论有无糖尿病，对其进行干预，在降低发病率和死亡率方面均能获益。尽管不同的β受体阻滞剂对血糖指数的影响可能不同，但不管患者有无糖尿病，β受体阻滞剂都同样能改善预后。严格控制血糖水平可否降低HF患者心血管事件的风险还未明确。对HF合并糖尿病的患者，血糖异常的控制应逐步、适度地进行。
　　研究表明，现有的糖尿病治疗药物中，胰岛素及磺脲类衍生物会加重HF进程，二甲双胍类可作为HF合并糖尿病患者血糖控制的一线选择（Ⅱa类推荐，C级证据）。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类(格列酮类)药物会加重HF、增加住院风险，不推荐用于HF患者（Ⅲ类推荐，A级证据）。二肽基肽酶-4（DPP4）抑制剂和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂可显著降低血糖，但对心血管事件的降低还有待进一步考证，且缺乏相关HF患者中的安全应用数据。
　　新近研究表明empagliflozin（艾帕列净），一种新型的降糖药，为钠-葡萄糖共转运体（2ST-2）抑制剂，可降低患者的HF住院率及死亡率，但不降低心肌梗死和卒中，因缺乏其他研究的更多数据，故暂不做推荐。随着血糖紊乱的进展，血糖控制的评估应根据心脏的情况做出，如果处方新型抗糖尿病药物必须由HF管理团队密切监视。
　　2. 高血压
　　血压控制是HF患者综合管理的重要内容，在新指南中对HFrEF患者（NYHAⅡ～Ⅳ）的高血压治疗推荐如下。
　　第一步   ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂或者MRA（或联用）分别推荐用于第一线、第二线和第三线治疗，因为对HFrEF可获益（减少死亡和HF住院风险）。上述药物对HFpEF是安全的。（Ⅰ、A）
　　第二步  尽管已联合应用ACEI（或ARB替代，并非与ACEI同时用）、β受体阻滞剂和MRA，但血压控制不佳，推荐噻嗪类利尿剂（或如果患者正在用噻嗪类利尿剂，转换成襻利尿剂）降低血压。（Ⅰ、C）
　　第三步  尽管已联合应用ACEI（或ARB替代，并非与ACEI同时用）、β受体阻滞剂、MRA和利尿剂，但血压控制不佳，推荐用氨氯地平或肼屈嗪降低血压（Ⅰ，A）。亦可考虑非洛地平（Ⅱa、B）。
　　新指南不推荐Moxonidine（莫索尼定）、α肾上腺素受体拮抗剂、地尔硫唑和维拉帕米用于HFrEF患者的血压治疗。
　　3. 缺铁及贫血
　　无论是HFrEF的慢性HF还是急性HF患者中铁缺乏和贫血比例非常高，且贫血会加重HF的住院率及死亡率。由于有其他慢性疾病，缺铁在HF中常见，并可导致贫血和骨骼肌肉功能异常。FAIR-HF及CONFIRM-HF研究均证实，静脉补充铁剂（FCM）能够显著改善HF患者的症状和生活质量，显著降低因HF加重的住院率（Ⅱa推荐，A级证据）。但其在HF患者中的长期安全性仍有待进一步观察。很重要的是，应该对铁缺乏患者进行筛查以明确任何潜在的可治疗/可逆转的病因，例如胃肠出血的原因。
　　4. 肾功能异常
　　HF和慢性肾脏病（CKD）常并存，且有诸多共同的危险因素（如糖尿病、高血压、高血脂等），二者相互影响，加重预后的恶化。很多HF方面的大型RCT研究往往会把严重肾功能不全的患者排除在外（[eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）]），因此临床上缺乏疗效和安全性方面的数据。肾功能异常无论是CKD、肾功能恶化、还是急性肾损伤都会进一步加重HF的病情。HF治疗药物中利尿剂和其他肾毒性药物导致急性肾损伤非常罕见，髓袢利尿剂还可以改善肾功能异常。即使是RAAS阻断剂在滴定过程中会导致肾功能恶化，但真正导致治疗中断的比例还是很少的。
　　前列腺梗阻在老年男性患者中常见，并可影响肾脏功能，因此，在HF合并肾功能恶化的男性患者中应当排除前列腺梗阻。α受体阻滞剂会导致低血压及水钠潴留，对HFrEF可能不安全。基于这些理由，5α-还原酶抑制剂是HF患者前列腺梗阻内科治疗通常首选的药物。
　　HF的合并症多种多样，其中最重要的为糖尿病、高血压和心绞痛/缺血性心脏病等。当我们诊治任何形式第一次发生HF的患者时，确定合并症是非常重要的。首先要准确地诊断是否HF，明确有无合并症，然后才能给予恰当的治疗。诊断和治疗都因患者不同的合并症而变得错综复杂。HF治疗的基本策略是病因治疗，如果我们能从病因上治疗HF，我们治疗的长期结果将会更好。因此可以说，现在HF中合并症已经从原来的“边线球员”变成为最重要之一的角色，其综合管理将是HF优化管理中的重要组成部分。