编者按：研究表明，难治性高血压临床风险高，需明确诊断和有效的治疗方法。8月2~5日，CHC 2018大会上，卫生部北京医院刘蔚教授针对难治性高血压的药物治疗，发表了自己的新观点，现撷取精彩内容如下。
卫生部北京医院 刘蔚教授
难治性高血压的诊疗现状
刘蔚教授在报告中谈到，难治性高血压从定义中可看出，最重要的是指使用了3种以上降压药或4种降压药，血压仍未达标。近期，国外杂志发表的一篇文章，对难治性高血压的分析显示，在日常临床工作中，难治性高血压达12%~15%，而这其中有1/3为假难治性高血压，可能原因是血压测量不准确，药物选择不合适等。
去肾交感神经支配术（RDN）的提出为难治性高血压提供了新治疗方法，2016年Blood Pressure Monitoring杂志发表的一项研究，比较RDN与降压药物的疗效，综合分析结果显示，RDN治疗疗效并不优于药物治疗。截至目前，RDN治疗技术是难治性高血压治疗中非常有效的治疗方法，但因这种技术仅被少数医生所掌握，技术的复杂性、仪器的复杂性，临床肾动脉外膜交感神经过度激活导致的难治性血压升高很难诊断，因此，一系列问题导致RDN技术仍在进一步探索中。未来，期待RDN技术能为难治性高血压带来更多获益。目前，药物治疗仍是难治性高血压的重要治疗方法。
难治性高血压治疗新策略
难治性高血压患者的药物治疗主要有以下几方面：足剂量治疗；强调联合治疗策略；多靶点选择降压药，高血压发病机制非常复杂，若只针对一个靶点降压治疗，疗效可能欠佳；重视具有降压作用的其他药物；根据个体血压升高机制的药物选择；精准治疗，即药物基因组指导下的药物选择。总之，针对难治性高血压，如果能从这六方面进行合理选择用药，则大多数可得到有效控制。
关于难治性高血压的药物足剂量治疗，其理论依据来源于一项荟萃分析，比较最常用降压药物的剂量增加与血压降低的相关性。结果发现，常用五大类降压药物无论是噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂等，均随剂量增加而提高疗效。然而，并非所有降压药物增加剂量，都会带来很好的疗效和安全性，如该荟萃分析中显示，利尿剂和钙离子阻滞剂随剂量增加，其疗效增加的同时，不良反应也增加，但RAS抑制剂则未带来更多不良反应。
美国JNC8指南对降压药物治疗策略的推荐，有三种不同的治疗方案均多次强调使用到最大剂量：先选用一种降压药物，逐渐增至最大剂量，若血压仍不达标加用第二种药物；先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三种药物（避免ACEI和ARB联合使用），将第三种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压。
ESC指南推荐的多种降压方案中：明确单药和联合方案的推荐地位，逐级增加降压强度；显著血压升高、心血管风险为高危和极高危的患者，推荐联合治疗；无论单药或是联合，足剂量均是重要的调整方案之一。
多靶点选择降压药方面主要包括中枢性降压药（如甲基多巴）、交感神经末梢阻滞剂、直接血管扩张剂、ATP敏感性钾通道开放剂、盐皮质激素受体阻滞剂（螺内酯）和固定复方制剂。如一项有关沙库巴曲缬沙坦（脑啡肽酶抑制剂+ARB）的研究表明，与缬沙坦相比，其双重作用可提供互补且更好的降压作用。
近年来，非降压药物的降压作用引起学者关注。钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2）是一种新型降糖药，可同时控制血压和血糖。SGLT-2在体内主要负责肾脏对葡萄糖的重吸收，以主动转运方式逆浓度梯度转运葡萄糖。SGLT-2抑制剂通过抑制近曲小管葡萄糖的重吸收、促进尿糖排泄从而降低血糖。SGLT-2抑制剂的降压机制仍不明确，目前，认为其具有导致尿糖增加的渗透性利尿作用，通过减少血容量使血压降低。
结语
刘蔚教授总结中强调，难治性高血压治疗的关键是：第一，判断是否为真正的难治性高血压；第二，生活方式改善，特别是盐敏感性高血压患者，一定要限制盐的摄入；第三，降压药物选择和剂量一定要正确，如果患者对某种药物不敏感要及时更换敏感药物，并给予最佳治疗剂量；第四，排除继发性高血压的可能。
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