编者按:巴黎时间2023年5月18日下午,在欧洲经皮心血管介入大会(EuroPCR 2023)的最新临床研究揭晓(Late Breaking Trial)环节,由上海交通大学涂圣贤教授、浙江大学医学院附属第二医院王建安教授与韩国首尔大学医院Bon-Kwon Koo教授共同完成的“FLAVOUR随机对照研究中术后QFR的预后价值”亮相。
研究背景和目的
心血管病是我国目前致死率最高的疾病之一,我国心血管病现患人数3.3亿,其中冠心病患者1139万。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病的有效治疗手段,但仍有约 20%-30%的患者在术后一年出现复发心绞痛或不良心血管事件。研究表明,冠脉造影评估PCI术后即刻疗效的能力有限,基于有创压力导丝的冠脉血流储备分数(fractional flow reserve,FFR)能从生理学角度评估PCI疗效,并提示患者预后。但该技术有创,费用昂贵,操作复杂,存在副作用,临床使用十分有限。
定量血流分数(quantitative flow ratio,QFR)是一种基于三维定量冠脉造影重建和流体动力学,无需压力导丝或药物引发最大充血,快速计算 FFR的方法[1-3]。FAVOR III China随机临床试验等多个临床试验已证实QFR的诊断准确性与临床价值[4,5]。初步临床证据表明,术后QFR值可独立预测患者远期预后。第一代QFR技术基于两幅造影图像,分析仅限于主支血管。近期本团队开发出基于分叉模型与单一体位冠脉造影计算FFR的第二代QFR(Murray-law based QFR,μQFR)[6],进一步提高了临床可行性,且与传统三维QFR具有相似的诊断精度[7]。然而术后μQFR与患者远期预后的关系尚不明确[8]。
FLAVOUR(临床试验号NCT02673424)是一项由研究者发起的大规模、前瞻性、多国、开放标签随机对照试验,旨在对比FFR指导和血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)指导的PCI策略。主要研究结果表明,FFR与IVUS指导的PCI两年复合终点事件发生率无统计学差异(FFR组8.1% vs. IVUS组8.5%)。但是FFR指导的PCI支架置入数量明显减少(IVUS组65.3% vs. FFR组44.4%)[9]。本研究旨在验证FLAVOUR研究中术后μQFR对患者远期预后的预测价值。本研究同时首次探究了IVUS指导组下术后μQFR结合支架参数的预后价值。
研究方法及结果
FLAVOUR研究共入组了韩国和中国18个医疗中心共1682名造影显示中度狭窄的患者,以1:1的比例随机分为FFR指导(838名患者)或IVUS指导(844名患者)组。两组共有831条血管接受了PCI治疗,其中806条血管成功完成了术后μQFR分析(可行性97%)。本研究主要临床终点为PCI术后2年靶血管失败(target vessel failure,TVF)事件发生率,包括心源性死亡、靶血管相关心肌梗塞和靶血管血运重建。
结果显示,术后μQFR均值为0.92±0.05,24.7%的血管术后μQFR<0.90,2.7%的血管术后μQFR小于0.80。2年TVF事件率随μQFR值升高而降低。术后μQFR<0.90是2年TVF事件发生率的独立预测因子,相较于术后μQFR≥0.90组,相对风险提升了1.3倍(风险比2.32 [95% CI: 1.10-4.90],P=0.028,图1)。
图1. 术后μQFR与2年TVF事件有关
亚组分析显示,术后μQFR的预后价值不受患者主要基线参数影响,但其预测价值在IVUS组中比在FFR组中更加显著(图2)。
图2. 术后μQFR预后价值的亚组分析
在IVUS指导组,基于人工智能自动重建支架梁并量化支架扩张和贴壁,基于分叉定律获得跨边支梯度下降的参考管腔(图3)。支架段各帧的扩张系数定义为该帧支架面积与参考管腔面积的比值,以<80%或>120%分别定义扩张不良和扩张过度。支架梁与管腔最大距离>200微米定义为贴壁不良。
图3. 基于IVUS影像量化支架扩张和贴壁
对459条血管共70369帧IVUS影像的支架分析表明,支架过度扩张>5 mm是2年TVF事件发生率的独立预测因子,相比于过度扩张≤5 mm组,相对风险提高3.3倍(风险比4.27 [95% CI: 1.36-13.42],P=0.013,图4),在校正术后μQFR的影响后仍有预测价值(风险比3.49 [95%CI: 1.08-11.25],P=0.036)。
图4. 支架扩张过度与2年TVF事件有关
同时出现术后μQFR<0.90且支架扩张过度>5 mm的血管,其发生2年TVF事件的风险相较于其他血管高出9倍(风险比10.05 [95% CI: 2.83-35.67],P<0.0001,图5)。
图5. 术后μQFR结合支架扩张过度与2年TVF事件有关
研究结论及意义
在FLAVOUR试验随机接受FFR或IVUS指导PCI治疗的患者中,术后μQFR<0.90与较高的2年TVF事件发生率相关。结合术后生理学(μQFR<0.90)和影像学(支架扩张过度>5 mm)可进一步预测2年TVF事件发生率。初步证据提示支架扩张过度可能与不良事件有关,仍有待进一步验证。
参考文献:(上下滑动查看更多)
1. Tu S,Westra J,Adjedj J,Ding D,Liang F,Xu B,et al. Fractional flow reserve in clinical practice: From wire-based invasive measurement to image-based computation. Eur Heart J. 2020;41(34):3271-9.
2. Tu S,Westra J,Yang J,von Birgelen C,Ferrara A,Pellicano M,et al. Diagnostic accuracy of fast computational approaches to derive fractional flow reserve from diagnostic coronary angiography: The international multicenter FAVOR Pilot study. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(19):2024-35.
3. Xu B,Tu S,Qiao S,Qu X,Chen Y,Yang J,et al. Diagnostic accuracy of angiography-based quantitative flow ratio measurements for online assessment of coronary stenosis. J Am Coll Cardiol. 2017;70(25):3077-87.
4. Xu B,Tu S,Song L,Jin Z,Yu B,Fu G,et al. Angiographic quantitative flow ratio-guided coronary intervention (FAVOR III China): A multicentre,randomised,sham-controlled trial. Lancet. 2021;398(10317):2149-59.
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8. Ding D,Huang J,Westra J,Cohen DJ,Chen Y,Andersen BK,et al. Immediate post-procedural functional assessment of percutaneous coronary intervention: Current evidence and future directions. Eur Heart J. 2021;42(27):2695-707.
9. Koo BK,Hu X,Kang J,Zhang J,Jiang J,Hahn JY,et al. Fractional flow reserve or intravascular ultrasonography to guide PCI. N Engl J Med. 2022;387(9):779-89.
专家简介
涂圣贤
上海交通大学特聘教授,博士生导师,上海交通大学生物医学仪器纵主任,上海交通大学-博动医学影像实验室主任。发明了QFR、OFR与UFR等序列计算冠脉功能学评估技术,以及LCR与RWS等斑块易损性评估技术,并主持完成这些技术的产业与临床转化。近5年以第一作者或通讯作者在Lancet、JACC、European Heart Journal等国际知名期刊发表多篇论文,其中5篇入选ESI高被引论文,获得国内外发明专利授权三十余项。主持科技部重点项目与国家自然科学基金委项目共6项。担任TCT、EuroPCR、CIT等多个心血管介入临床大会的Faculty,International Journal of Cardiovascular Imaging期刊的副主编与JACC: Asia栏目编委。获得教育部长江学者特聘教授、上海市优秀技术带头人、美国心脏病学会会士(Fellow,FACC)、欧洲心脏病学会会士(Fellow,FESC)、第四届转化医学创新奖、2022年EuroPCR大会全球心血管器械最佳创新奖等荣誉称号。