最近ACC/AHA公布了2006年修订版《瓣膜疾病患者的处理指南》，并分别发表于8月1日出版的《JACC》与《Circulation》杂志上。兹择其要点简介之。 

    一、二尖瓣狭窄（MS） 本病早期可无症状，但本质上MS是一种缓慢进展性疾病，故应定期随访并复查超声心动图。 

    1 内科治疗 (1)两个预防性措施（预防风湿热复发与做任何手术前应用抗生素以预防感染性心内膜炎） (2)贫血、感染需积极控制 (3)症状性病人首要治疗为减慢心率、首选用药为β受体阻滞剂 (4)合并房颤、有栓塞史或左房≥50～55mm但无手术指征者应长期使用华法林。阿斯匹林预防血栓栓塞无效 

    2 瓣膜成形术（BMV）适用于有中度症状(心功能Ⅱ级)、瓣膜面积＜1.5~1.7cm2 或有体循环栓塞史但瓣膜无严重钙化增厚与二闭者，术前应行食道超声检查排除左房血栓；否则应考虑瓣膜置换术。 

    二、二尖瓣关闭不全（MR） 

    1 急性MR（腱索断裂、感染性心内膜炎、心梗并乳头肌断裂）临床表现为突发急性左心衰竭，超声检查可揭示病因。治疗首选降低后负荷药物硝普钠，必要时辅以IABP。除心梗患者应在4～6周后作瓣膜置换外，其余患者应尽早施行瓣膜置换。 

    2 慢性MR 本病后负荷并不增加，且射血分数可长期正常或代偿性增高，如无高血压且左室功能正常， ACEI或血管扩张剂使用并无效益。伴心衰者则给予ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂等治疗。 Ⅰ类建议：症状性慢性MR患者是外科治疗的适应证。最新指南强调，如二尖瓣结构与形状合适且术者有丰富经验应首先采用二尖瓣修复术或瓣膜置换但保存部分或全部瓣环。 无症状但EF为0.30~0.60和（或）收缩末内径≥40mm的患者，手术治疗亦有益（证据级别：B） 此外，切勿忘记向MR患者交待做任何手术（包括口腔手术与洁齿）前预防性应用抗菌素的必要性！ 

    三、主动脉狭窄（AS） 

    1 单纯AS病因很少是风湿性的 
    2 无症状者 告诫病人一旦有症状（劳力性气短、晕厥、心绞痛）即需就诊，并评估手术的必要性。 
    3 做任何手术前亦需接受抗菌素以预防感染性心内膜炎
    4 定期复查超声多普勒与询问有无相关症状
    5 严重AS合并心衰者可慎用利尿剂、ACEI、洋地黄。应积极控制房颤心室率
    6 禁用β受体阻滞剂
    7 手术前大多数病人需做冠脉造影 
    8 出现相关症状或瓣口面积＜1.0cm2 或运动时出现低血压者应尽早换瓣 

    四、主动脉瓣关闭不全（AR） 

    1 慢性主闭 (1)告诫每一位病人做任何手术前需先使用抗生素预防心内膜炎 (2)无症状且心室无扩大者6个月随访一次 (3)伴舒张期高血压可增加反流血量，故需使用硝苯地平或ACEI（不用β受体阻滞剂）；但血压正常、左室不扩大者，使用血管扩张剂并无效益。 (4)外科治疗：Ⅰ类建议中指出，症状性严重AR或无症状性AR其EF＞0.50，但LVEDD＞75mm或ESD＞55mm者或无症状但EF≤50者均适宜做瓣膜置换（证据级别均为B） 

    2 急性主闭 病因：IE、主动脉夹层或外伤 表现：心衰、低血压、心原性休克。典型主闭体征不明显 内科治疗：多巴胺和(或)硝普纳。禁用IABP与β受体阻断剂！（减慢心率与增加舒张期末梢阻力可导致休克） 一俟血流动力学稳定应尽早手术。 

    五、分娩期预防感染性心内膜炎（IE）问题

    预防适用于下列高危人群 
    1 高危人工瓣患者
    2 过去有患过IE者
    3 复杂性先心病
    4 体-肺循环有人工通道者 

    六、妊娠期抗凝剂应用 

    华法林可进入胎盘导致早产，死胎、胎儿出血（4%～10%）与致畸。 Ⅰ类建议：妊娠前6周可安全使用华法林（INR 2.5～3.0）；妊娠6～12周使用可致胎盘病，故应改用肝素制剂。 LMWH一日2次，皮下注射，注射4小时后测抗-Χa水平（目标值为0.7～1.2u/ml）预产期前2～3周停华法林改普通肝素静脉注射（证据水平C）（17500～20000 u q 12 h皮下注射）使APTT增加2倍 机械瓣产妇在分娩后4h～6h恢复使用普通肝素，如无明显出血可随之恢复用华法林（证据水平C）。 机械瓣孕妇在妊娠中、晚期应加用阿斯匹林75～100mg/d。产后喂奶者不禁用抗凝剂。 2006年指南对瓣膜病相关问题进行了详细的阐述，读者可参阅已发表的全文或在相应网站查阅。