编者按：各国血脂异常防治指南共同提出了管理胆固醇防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的核心理念，胆固醇在动脉粥样硬化发病中的核心地位得到认同。其中，2017年欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）上，发布了有关低密度脂蛋白（LDL）致心血管疾病（CVD）的新专家共识。近日，CHC 2017大会上，中南大学湘雅附属第二医院彭道泉教授对此指南进行了解读。

 中南大学湘雅附属第二医院 彭道泉教授

    共识形成的背景

    LDL与ASCVD的发病密切相关，200多项前瞻性队列研究，孟德尔随机化研究，随机干预研究等大量的研究均支持这一结论，其中临床干预研究对象超过200万、超过2000万人年随访和超过15万例心血管事件。这表明：LDL胆固醇（LDL-C）的绝对暴露量和ASCVD风险之间存在显著一致的“量-效”对数线性关系；且该效应随着暴露于LDL-C的时间而增加。

    LDL与ASCVD的因果关系评估标准

    EAS指南指出测定LDL-C具有良好的代表性，因血液中的脂蛋白颗粒浓度不易测定，胆固醇较易测定，因此，我们采用某一脂蛋白中含的胆固醇多少来判断该脂蛋白颗粒的多少，而其中低密度脂蛋白颗粒构成空腹血液中约90%的含ApoB的循环脂蛋白。

    指南中强调了评估LDL与ASCVD的因果关系标准及对应的1级证据：①可信度，LDL和其他含ApoB脂蛋白（极低密度脂蛋白及其残粒、中间密度脂蛋白和Lp(a)）直接参与ASCVD的起始和进展，实验诱导血浆LDL和其他ApoB脂蛋白升高可导致所有哺乳动物产生动脉粥样硬化（AS）。②强度，单基因和多基因介导的终生LDL升高导致生存期风险明显升高。③生物量效关系，单基因脂代谢异常研究、前瞻性队列研究、孟德尔随机化研究及随机干预试验一致表明LDL的绝对暴露量与ASCVD风险之间存在剂量依赖的对数-线性关系。

    ④时间顺序：单基因脂代谢异常疾病研究和孟德尔随机化研究表明，暴露于升高的LDL出现于ASCVD发病之前。⑤特异性，孟德尔随机化研究和随机干预试验提供明确的随机性证据，表明LDL不依赖于其他危险因素与ASCVD存在相关性。⑥一致性，超过200项研究（超过200万参与者，随访超过2000万人年及超过15万例心血管事件）一致表明LDL绝对暴露量和ASCVD风险之间存在剂量依赖的对数线性关系。⑦连贯性，单基因脂代谢疾病研究、前瞻性队列研究、孟德尔随机化研究，随机干预试验均表明LDL绝对暴露量与ASCVD风险之间存在剂量依赖的对数线性关系。⑧干预降低风险，超过30项、涉及超过20万参与者和3万例ASCVD事件，用来评估专门设计用于降低LDL的药物的随机性试验一致表明，降低LDL-C可降低ASCVD事件风险，且降低幅度与LDL-C降低的绝对值成比例。

    降低LDL-C减少CVD危险

    孟德尔随机化研究证实：降低LDL-C的获益与降低方式无关；药物干预研究：LDL-C降幅决定CVD风险下降程度，与方式无关，且CVD下降与LDL-C降低持续时间相关（Lancet 2016；388:2532-2561）；降低LDL-C 1 mmol/L获益与LDL-C基线无关（Lancet 2010；376:1670-81）；基因变异降低LDL-C 1 mmol/L获益大于药物干预获益；早期降低LDL-C获益是后期降低LDL-C获益的3倍。

    ASCVD预期风险的下降由治疗前LDL-C水平、LDL-C绝对下降及降低持续时间决定。绝对临床获益与患者基线风险有关。短期绝对风险下降取决于：基线绝对风险与基线LDL-C水平及LDL-C绝对降低程度。

    彭道泉教授最后结合指南指出：LDL-C与AS具有因果关系的基本要素；降LDL-C获益与降低方式和基线LDL-C水平无关；降低LDL-C获益与幅度及持续时间有关；CVD基线风险越高，降低LDL-C的绝对获益越大。