叶平    中国人民解放军总医院

    2011年6月28日，ESC和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南，并于8月底ESC 2011大会上继续进行了深入研讨。该指南汲取了当前多项循证医学研究的成果，与既往NCEP ATP Ⅲ等指南相比，具有以下亮点。

取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略
    既往2001 NCEP ATP Ⅲ指南将血脂水平分为“合适范围、正常、边缘升高、升高、极高、减低”等多个层次，我国成人血脂异常防治指南（2007）中也有类似描述。然而，大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，发生心血管疾病（CVD）的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目，仅依靠血脂化验并不能真实反映出被检查者的血脂健康水平。当前，根据CVD发病的综合危险大小来决定血脂干预强度，已成为国内外相关指南共同采纳的原则。
    因此，2011 ESC/EAS指南取消了“血脂合适范围”的描述，更加强调根据危险分层指导治疗策略。该指南明确提出，血脂达标值要因人而异，“一刀切”的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死（MI）等危险因素导致罹患、或者再发MI、卒中等CVD的几率；建议采用SCORE系统将心血管风险分为极高危、高危、中危或低危，以此指导治疗策略的制定。
干预靶点多样化，LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点
    2011 ESC/EAS指南推荐根据血脂具体情况进行多靶点干预。首先，将控制低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为血脂管理的首要靶标（I/A）；若其他血脂指标情况不明，可考虑将总胆固醇（TC）作为治疗靶点（IIa/A）；指南还认为非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和载脂蛋白B（apoB）也是应考虑的调脂目标，对合并混合型血脂异常、2型糖尿病（T2DM）、代谢综合征或慢性肾脏病（CKD）的患者尤其如此（IIa/B），应将non-HDL-C（LDL-C相应目标值+0.8 mmol/L「30 mg/dl」）和apoB（极高危80 mg/dl，高危100 mg/dl）列为次要目标。其次，尽管低HDL-C和CVD风险相关，但目前对于如何有效升高HDL-C及其治疗目标值均不明确，尚不支持将其作为干预靶点（I/C）。
极高危人群界定更加宽泛，LDL-C治疗目标值更趋严格
    2011 ESC/EAS指南对冠心病危险人群的分类及治疗目标值见表1。指南对冠心病极高危人群重新进行了定义，其中CVD是指通过创伤或非创伤性检查（如冠状动脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性MI、急性冠脉综合征（ACS）、PCI或CABG及其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病。而既往NCEP ATP III指南修订建议（2004）对冠心病极高危人群的定义为CVD合并以下情况之一：多个主要危险因素(特别是糖尿病)、严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)、代谢综合征的多个危险因素（特别是TG≥200mg/dl+non-HDL-C≥130 mg/dl，同时HDL-C<40 mg/dl）；以及CVD合并ACS的患者。中国血脂指南（2007）则仅将ACS或缺血性CVD（包括冠心病和缺血性脑卒中）合并糖尿病者作为冠心病极高危人群。由此可见，2011 ESC/EAS指南对冠心病极高危人群的定义更加宽泛。
    同时，LDL-C的治疗目标值更趋严格。与NCEP ATP III指南修订建议（2004）（表2）相比，2011 ESC/EAS血脂指南明确地进一步下调了各危险程度患者的LDL-C目标值（表1）。这意味着更加严格的LDL-C控制，即使是稳定型心绞痛的患者，其LDL-C也要达到1.8 mmol/L以下水平。