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2013年血脂管理指南之我见

作者:  叶平   日期:2014/3/3 15:21:24

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2013年7月国际动脉粥样硬化学会(IAS)发布“全球血脂异常诊治建议”(简称IAS建议)。同年11月12日,美国心脏协会(AHA)和美国心脏病学学会(ACC)联合发表“治疗血胆固醇降低成人心血管危险因素指南”(简称新指南)。IAS建议和新指南紧紧围绕降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)这一主题,有许多新亮点值得关注。但也由于缺乏某些临床研究数据,其部分观点迥异于既往指南,因此,需客观评价其创新性、科学性和临床可操作性。

  叶平  解放军总医院

  IAS建议和新指南的共同点及新颖之处:

  1. 确立胆固醇理论在ASCVD防治中的地位

  降胆固醇治疗在ASCVD防治中的重要作用已尽人皆知。IAS建议和新指南直接锁定对降低ASCVD风险意义最大的胆固醇的管理,以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为主要目标。IAS还建议致动脉粥样硬化性脂蛋白胆固醇应包括LDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C),其显著升高可独立导致早发ASCVD。IAS建议和新指南以经过严格筛选的高质量随机对照临床试验(RCTs)、相关RCTs荟萃分析和系统综述为依据,强调他汀类降低ASCVD风险根本在于降低胆固醇,改变了他汀“多效性”的观念,防治ASCVD的胆固醇理论在IAS建议和新指南中再次得到充分体现。

  2. 明确定义ASCVD

  IAS建议和新指南全面关注降低ASCVD风险。ASCVD定义包括:急性冠状动脉综合征(ACS)、心肌梗死病史、稳定或不稳定性心绞痛、冠状动脉血运重建、动脉粥样硬化性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)、外周动脉疾病或外周动脉血运重建。这一定义不仅拓宽降胆固醇预防治疗心血管疾病的管理范围,也是对胆固醇理论在动脉粥样硬化性疾病中重要作用的再次肯定。

  3. 强调生活方式改善对防治ASCVD的重要性

  目前国际ASCVD的流行趋势显示,ASCVD为不良生活方式性疾病。积极和强化的生活方式治疗对于ASCVD的一级预防和二级预防均具有重大意义。IAS建议和新指南在积极推荐他汀类药物使用的同时,反复强调良好的生活方式为重要基础。健康生活方式包括:推荐的饮食模式和积极的体育运动,它有助于保护心血管系统,达到降低LDL-C和改善其他已有和新出现危险因素的目标。特别提及的是,代谢综合征患者具有多重致动脉粥样硬化性疾病危险因素,肥胖和不运动是导致代谢综合征的主要原因,因此,减低体重和增加运动可减少代谢紊乱因素。

  4. 创建ASCVD一级预防的新风险评估模式

  与既往使用Framingham风险评分评估冠心病风险不同,新指南建议使用汇总队列方程(Pooled Cohort Equations)评估10年ASCVD风险。新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险,评估的风险因素与Framingham评分相比增加了种族和糖尿病。新ASCVD风险评估模式旨在通过更精确识别ASCVD高风险人群,使最有可能从他汀治疗获益的人群得到适宜治疗。IAS推荐50~80岁人群以血压、胆固醇、吸烟或糖尿病四项危险因素评估长期ASCVD危险,并与短期危险分层相结合。由于种族或国家间的人群基线风险度不同,危险因素在不同人群中的权重不同,IAS建议根据国家或种族的不同,给予危险评估系统不同校正系数,使评估系统更加合理。

  5. 他汀类安全性推荐

  IAS建议和新指南强调关注RCTs所发现的他汀相关不良反应,评估他汀治疗净获益,并为包括横纹肌溶解等在内的不良反应的处理提供临床指导,使他汀治疗在保证安全性的前提下提高临床净获益。

  IAS建议和新指南的分歧和思考

  与此同时,IAS建议和新指南也存在一定的分歧,某些推荐是否具有临床可操作性值得思考。

  1. 新指南不再推荐LDL-C目标值不利于临床操作

  鉴于现有RCT证据中无专门评价滴定药物治疗至某一特定LDL-C目标的研究,新指南取消了对LDL-C目标水平的推荐,明确了4类他汀获益人群,推荐4类获益人群直接启动不同强度剂量的他汀治疗,即高强度他汀剂量降低LDL-C>50%,中等强度他汀剂量降低LDL-C 30~50%。

  a) 临床存在ASCVD的患者(如果年龄<75岁且无禁忌证,推荐高强度他汀);

  b) 原发性LDL-C升高≥190 mg/dl的患者(如果无禁忌证,推荐高强度剂量他汀)。

  c) 无ASCVD,年龄40~75岁之间,LDL-C在70~189 mg/dl之间的糖尿病患者(如果无禁忌证,推荐中等~高强度剂量他汀)。

  d) 无ASCVD或糖尿病,年龄40~75岁之间,LDL-C在70~189 mg/dl之间,10年ASCVD风险≥7.5%的患者(如果无禁忌证,推荐中等~高强度剂量他汀)。

  与此不同的是,IAS建议在RCTs、人群流行病学和遗传学三类研究证据基础上提出血脂的优化水平,一级预防为:LDL-C<100 mg/dl,或非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)<130 mg/dl;对于低危人群水平可以适当放宽至LDL-C<130 mg/dl或non-HDL-C<160 mg/dl。二级预防为:LDL-C<70 mg/dl或non-HDL-C<100 mg/dl。

  新指南对降胆固醇治疗他汀剂量的推荐均基于高质量RCTs设计的他汀剂量。虽然RCTs证据在循证医学评价体系中被认为是级别最高的证据,但直接使用其设计的他汀剂量用于临床尚存在一些问题。RCTs主要用来评价某种治疗干预的有效性和安全性,而不是用来解决临床问题,因此RCTs均有严格的入选和排除标准,研究大多排除老年人、青年人、女性和合并多种疾病患者,如心功能不全、肝功能不全和肾功能不全者。而临床实际中,患者临床情况千差万别,使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。

  LDL-C目标值理念已使用25年,为广大临床医生熟悉和接受。依据流行病学以及RCTs证据,美国NCEP ATP Ⅰ至ATP Ⅲ,将防治冠心病的LDL-C目标值逐步降低。近年从ESC血脂异常管理指南到冠心病、卒中以及糖尿病等指南,均继续保留高危人群LDL-C<70 mg/dl目标值,以实现强化降脂目标。因此,在现实状况下继续保留LDL-C目标水平,可使防治ASCVD的胆固醇管理有据可循。

  2.对推荐ASCVD高风险人群强化他汀剂量治疗的质疑

  新指南提出无论患者的基线LDL-C水平如何,考虑年龄和危险分层而决定患者是否应接受高强度他汀剂量治疗,对于ASCVD高风险人群若无禁忌证仅推荐高强度他汀剂量。一方面,强化他汀治疗的临床试验结果显示,数倍增量他汀可进一步减少ASCVD,但获益绝对值小,且全因死亡并未进一步下降。另一方面,因大剂量他汀带来的成本通常数倍增长,相关不良反应随之增加,使之效价比趋于不合理。更重要的是所有RCTs均缺乏亚裔人群数据,在获益和安全性上有诸多未知。

  3. 依据非他汀类药物的RCTs研究进行个体化治疗

  新指南未找到支持他汀常规联合非他汀类药物治疗,或他汀不耐受者使用非他汀类药物治疗能额外降低ASCVD事件的证据,未推荐非他汀类药物常规用于ASCVD防治。而IAS建议仍推荐针对不同血脂异常采用非他汀类药物的策略。我国人群高甘油三酯(TG)血症为常见血脂异常表型,除重点关注胆固醇和严格的生活方式干预外,对于某些血脂异常特定人群,如高TG、低HDL-C的患者,可以结合RCTs亚组分析结果进行个体化干预,临床合理应用非他汀类药物。

  IAS建议和新指南对我国临床实践的影响

  新指南专家也特别申明,新指南是为美国白人和黑人所制订,不适合美国亚裔,更不适合东方人群。国人的经济水平、生活方式、饮食习惯和遗传基因与西方人群不同,血脂异常谱和血脂异常水平也不完全形同。相对西方人群,中国人ASCVD总体风险和LDL-C水平相对较低。因此,结合国人经济状况、血脂水平特点,ASCVD风险程度,总结我国临床研究和流行病学研究结果,参考亚裔人群资料,更新适宜于中国人群的防治指南。

  在我国指南更新前,需继续按照我国2007年成人血脂异常防治指南,从ASCVD危险分层、血脂干预切点开始,个体化干预达到LDL-C目标值。目前,国际多项指南设定所有ASCVD患者二级预防的LDL-C目标值为<70mg/dl和/或降幅≥50%,不再进一步区分急性冠状动脉综合征或稳定性心绞痛。基于上述指南,临床实践中对所有ASCVD患者进一步强化降低LDL-C水平值得借鉴。

  总结

  从指南到实践,中国他汀治疗现状差距巨大。2011年发表的PURE研究显示,中国城乡心血管病二级预防的他汀治疗率严重低于发达国家(仅为1.7%)。CPACS研究显示,即使收治于三级甲等医院的极高危ACS患者,他汀使用现状依然不容乐观,出院时他汀治疗率仅为80.4%,出院后12个月迅速降至59.4%。巨大的现实落差,使我们无法紧跟美国指南的脚步全面提倡强化、大剂量他汀治疗。现阶段我们需要更进一步实现降胆固醇治疗的广覆盖和个体化治疗。

版面编辑:白靖  责任编辑:聂会珍



血脂管理指南ASCVD成人动脉粥样硬化性心血管疾病

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